Clinique Saint Augustin - Prendre rendez-vous pour un check-up ou bilan de santé


	CHECK-UP / BILANS Bilan 1 : 330 DT Bilan 2 : 500 DT Bilan 3 : 560 DT Bilan 4 : 690 DT ou 720 DT Option EFR : 40 DT Voir les formules détaillées


	Afin que votre check-up se déroule dans les meilleurs conditions, n'oubliez pas de vous munir des documents suivants : Pièce d'identité Prescription médicale Carte de sécurité sociale ou d'assuré Prise en charge (si vous en bénéficiez)

CHECK-UP : PRENDRE RENDEZ-VOUS...

Merci de compléter le formulaire ci-dessous. Indiquez dans les cases correspondantes 3 choix de date pour votre check-up par ordre de préférence : nous essaierons de satisfaire votre demande dans la mesure des disponibilités.

Dès réception du formulaire, le service concerné vous recontactera rapidement par e-mail ou par téléphone pour confirmer votre rendez-vous.

Nom :			Prénom :
Date de naissance :
Adresse e-mail :			Téléphone :
Adresse complète :
Date souhaitée du check-up (JJ/MM/AA): Date 1 : Heure : Date 2 : Heure : Date 3 : Heure :			Etes vous affilié(e) à une assurance (CFE, CNSS, CNRPS...) ? Si oui, le nom de votre caisse : N° d'affiliation :
Type de check-up demandé : Option EFR : Le check-up a t-il été demandé par votre médecin traitant : Nom du médecin prescripteur : Bénéficiez vous d'une prise en charge par un organisme convetionné par la clinique

La clinique se réserve le droit de ne pas répondre à toute demande incomplète. Veillez aussi à bien vérifier le n° de téléphone et l'adresse e-mail incrits. Toutes les informations que vous nous communiquez sont strictement condidentielles : Vous pouvez à tout moment les modifier en contactant la clinique par téléphone ou par mail.