Clinique Saint Augustin - prendre rendez-vous avec le service d'imagerie médicale


	DEPARTEMENT D'IMAGERIE MEDICALE La clinique dispose d'un plateau technique permettant d'assurer : Radiographie Scanner Echographie Endoscopie

MEDICAL IMAGING DEPARTMENT: TO MAKE AN APPOINTMENT

Merci de compléter le formulaire ci-dessous. Indiquez dans les cases correspondantes 3 choix de date pour votre check-up par ordre de préférence : nous essaierons de satisfaire votre demande dans la mesure des disponibilités.

Dès réception du formulaire, le département d'imagerie médicale vous recontactera rapidement par e-mail ou par téléphone pour confirmer votre rendez-vous.

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Date souhaitée du check-up (JJ/MM/AA): Date 1 : Heure : Date 2 : Heure : Date 3 : Heure :			Etes vous affilié(e) à une caisse de sécurité sociale ? Si oui, le nom de votre caisse : N° de sécurité sociale :
Examen pour lequel vous souhaitez prendre rendez-vous : Cet examen a t-il été demandé par votre médecin traitant : Nom du médecin prescripteur :

La clinique se réserve le droit de ne pas répondre à toute demande incomplète. Veillez aussi à bien vérifier le n° de téléphone et l'adresse e-mail incrits. Toutes les informations que vous nous communiquez sont strictement condidentielles : Vous pouvez à tout moment les modifier en contactant la clinique par téléphone ou par mail.